Заявление на прикрепление
В соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый пациент имеет право на выбор медицинской организации. Прикрепиться к поликлинике можно не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).
КАК ПРИКРЕПИТЬСЯ К ПОЛИКЛИНИКЕ?
Вариант 1. В онлайн-режиме:
- скачать формы:
Заявление на прикрепление Согласие на обработку ПДн и Согласие на получение МСП - заполнить Заявление и Согласия, поставить подпись и число (синей пастой);
- отсканировать в цвете Заявление и Согласия (чтобы подпись была синего цвета, "живая");
- отправить сканы документов по адресу agdpomk@yandex.ru
Если Вы решили, что сопровождать Вашего ребенка на прием всегда/иногда будете не Вы, а бабушка, дедушка или няня (иное лицо), Вам необходимо заполнить:
Добровольное согласие на предоставление информации, составляющей врачебную тайну.Вариант 2. Лично
- Пациент либо его представитель должны лично подать в выбранную поликлинику заявление о прикреплении
- Поликлиника, принявшая заявление, осуществляет проверку указанных сведений.
- По завершении проверки поликлиника извещает пациента о прикреплении.
НУЖНО ЛИ ОТКРЕПЛЯТЬСЯ ОТ ПРЕДЫДУЩЕЙ ПОЛИКЛИНИКИ?
НЕТ.
В случае если пациент меняет поликлинику, открепляться от предыдущей не нужно, выбранная поликлиника сама запросит всю необходимую медицинскую документацию.
Порядок прикрепления населения к ГБУЗ Архангельской области "АГДКП" Приказ от 21 декабря 2012 г. n 1342н "Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации" в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощиКАКИЕ ДОКУМЕНТЫ НУЖНЫ ПРИ ПОДАЧЕ ЗАЯВЛЕНИЯ?
В соответствии с ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ № 326-ФЗ от 29.11.2010г. «Об ОМС в РФ» - статьи 16 пунктов 2 и 3, статьи 44 пункта 2 при постановке на учет требуются следующие документы:
При подаче заявления необходимо предоставить оригиналы следующих документов:
Для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:
- паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
- полис обязательного медицинского страхования;
- СНИЛС.
Для детей (до 14 лет), являющихся гражданами РФ:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
- полис обязательного медицинского страхования ребенка;
- СНИЛС.
Для представителя гражданина:
- документ, удостоверяющий личность,
- документ подтверждающий полномочия представителя;
- СНИЛС.
В случае изменения места жительства:
документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
