Страховые представители: как и для кого они работают

Далеко не каждый человек, пришедший в поликлинику, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медпомощи или о своих правах в сфере ОМС. Многим не достает знаний законодательства о том, каким образом защитить свои права в системе обязательного медицинского страхования. Поэтому каждый застрахованный гражданин, у которого есть вопросы о сфере бесплатного медицинского обслуживания, может обратиться к страховым представителям. Институт страховых представителей появился в сфере ОМС в июле 2016 года. О первых показателях работы страховых представителей мы пообщались с Еленой Павловной Шадриной, директором Архангельского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед».

Елена Павловна, для чего нужны страховые представители и какова их роль в системе ОМС?

Страховые представители – это специалисты страховой компании, обладающие необходимыми знаниями в сфере законодательства для защиты прав застрахованного. Они эффективно взаимодействуют с пациентами и помогают при появлении любых затруднений. В перечень обязанностей страхового представителя входит консультирование и помощь в выборе врача, контроль качества медицинской помощи, оказанной в рамках системы ОМС. Кроме того, страховой представитель, на основании письменного заявления застрахованного решает вопрос по возврату средств, если с застрахованного противозаконно взыскали деньги в медучреждении. Также специалисты напоминают о прохождении профилактических мероприятий и диспансеризации. То есть, страховой представитель - это универсальный помощник того, кто получает медицинскую помощь по полису ОМС.

А на какой сейчас стадии введение института страховых представителей?

Введение подобной системы – процесс небыстрый. С 1 июля 2016 года стартовал первый этап проекта. Тогда приступили к работе страховые представители первого уровня. В их задачи входит консультация застрахованных о правах и порядке оказания медицинской помощи в системе ОМС. Также они информируют обратившихся о возможности прохождения профилактических мероприятий.

А чуть позже, с начала 2017 года, начали работать страховые представители второго уровня. Они информируют застрахованных при получении медицинской помощи, в том числе при профилактических мероприятиях, а также осуществляют защиту их прав и законных интересов в сфере ОМС.

С января 2018 года к информационному сопровождению застрахованных подключились страховые представители третьего уровня – квалифицированные специалисты и эксперты качества медицинской помощи. Они, при обращении застрахованного, проводят анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и при необходимости, посодействуют в организации оказания медицинской помощи застрахованному.  Стоит отметить, что страховые представители третьего уровня - это высококлассные врачи-эксперты. И такие специалисты уже сегодня работают в компании «СОГАЗ-Мед».

Как вы оцениваете работу института и в чем выражаются первые итоги работы страховых представителей в системе ОМС?

Я могу с уверенностью сказать, что институт страховых представителей стал одним из ключевых каналов обращения застрахованных граждан за защитой своих прав в системе ОМС.

В 2018 году Страховыми представителями Архангельского филиала СОГАЗ-Мед было проконсультировано более 18 тыс. застрахованных, это примерно столько же, сколько за тот же период 2017 года. Однако структура устных обращений существенно изменилась.

В 2017 году на 1 месте были обращения застрахованных, связанные с обеспечением полисами ОМС. В текущем году их количество значительно снизилось в 4,5 раза.

В 2018 приоритетным становится интерес застрахованных к доступности медицинской помощи. Количество таких вопросов возросло в 3 раза и является лидирующим среди всех консультаций (35%).

Количество рассмотренных письменных жалоб граждан с 231 выросло до 255, при этом признано обоснованными 118 жалоб или 46%. Следует отметить, что половина обоснованных жалоб так же по вопросам доступности медицинской помощи. В 2017 году на первом месте среди обоснованных были жалобы на качество МП, а на втором – по доступности.

Какие темы больше всего волнуют тех, кто обращается за помощью к страховым представителям?

Наиболее часто застрахованные задают вопросы по следующим темам:

-        о качестве медицинской помощи;

-        о правомерности взимания денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС;

-        об организации работы медицинских организаций;

-        о выборе медицинской организации;

-        о правомерности отказа пациенту в оказании медицинской помощи по программе ОМС.

Каким образом можно получить консультацию страхового представителя СОГАЗ-Мед?

Все очень просто. У каждого застрахованного на полисе ОМС имеется телефон страхового представителя. Обращаем внимание на то, что это бесплатный номер контакт-центра СОГАЗ-Мед 8 800 100 07 02. Также вы можете обратиться к страховому представителю в офисе. Ближайший офис можно узнать по адресу https://www.sogaz-med.ru/contact-ya.html